34. Bochumer Fortbildungsveranstaltung Präsenz Anmeldeformular

Hiermit melde ich mich zur 34. Bochumer Fortbildungsveranstaltung zur Präsenz-Veranstaltung verbindlich an:

Anrede *

Herr

Frau

Titel

Vorname *

Nachname *

Klinik/Institution/Praxis *

Straße / Adresse *

Postleitzahl *

Ort *

Land *

E-Mail-Adresse *

Telefonnummer *

Faxnummer

Tagungsbetrag *

DGEM-Mitglied, Studierende € 35,00

GESKES/AKE/VDOE/VDD-Mitglieder € 95,00

Nichtmitglieder € 135,00

Mitgliedsnummer *

Bitte überweisen Sie den Teilnahmebetrag sofort ohne Abzug an die DGEM:
Deutsche Bank AG Mainz,
BIC DEUTDE5MXXX
IBAN DE 08 5507 0040 0011 2391 00
Verwendungszweck: Fortbildung Bochum 2025, Ihr Name

Datenschutzerklärung *

Ich habe die Datenschutzerklärung gelesen und akzeptiert

Die mit * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder

Leave this field blank